סימנים קליניים, אבחון וטיפול, כולל טבלת תרופות ומינונים
גלאוקומה מוגדרת כקבוצה של מחלות בהם נצפית עליה בלחץ תוך עיני , המלווה בפגיעה ב-optic disc ומוות של תאי גנגליון ברשתית.
המחלה הינה פרוגרסיבית , מתחילה בארוע חד פעמי או מספר אירועים כלשהם בעין, בעקבותיהם נגרמת חסימה של זרימת הנוזל התוך עיני החוצה דרך הזוית, עלייה ב-IOP לערכים אשר עצב הראיה אינו יכול להתמודד איתם, פגיעה בתאי גנגליון ברשתית ולבסוף עיוורון.
כדי להבין את הפתוגנזה והטיפול, מובא כאן שרטוט של האנטומיה של העין:
aquous humor – ( AH ) מיוצר ע”י הגוף הריסי – (ciliary body) וזורם מלשכה אחורית ללשכה קדמית דרך האישון. הנוזל יוצא מהעין דרך מבנה מיוחד הקרוי “הזוית”, בשל הזוית הנוצרת בין האיריס לקרנית. המבנה האנטומי של הזוית מורכב ולכן אינו נכלל במסגרת מאמר זה. דרך זו של יציאת הנוזל מהעין קרויה conventional outflow. קיימת גם זרימה לא קונבנציונלית- uveo-scleral : דרך ה-uvea אל כלי-הדם של הסקלרה ומשם למערכת הורידית הכללית. זרימה זו אינה משמעותית בכלבים , חתולים ובני-אדם, ומהווה כ- 15% בלבד מסה”כ זרימת הנוזל החוצה מהעין, אך היא בעלת חשיבות רבה בזמן הטיפול, ועל-כך בהמשך.
סיווג גלאוקומות
הגלאוקומות מתחלקות לראשונית (primary) ולמשנית (secondary).
בגלאוקומה ראשונית קיימת בעיה גנטית במבנה הזוית, חסימת יציאת ה- AH החוצה דרכה ועליית הלחץ בעין. הבעיה יכולה להיות היצרות או סגירה של הזוית, או פגיעה במבנים האנטומיים המצויים בזוית.
למרות היותה מחלה גנטית אנטומית, הביטוי הקליני מופיע בד”כ בגיל ביניים. עליה בלחץ יכולה להיות יונילטרלית, ובטיפול יש לקחת בחשבון שבשלב כלשהוא תתחיל בעיה גם בעין השניה ויש לתת טיפול מניעה לעין “הנורמלית”.
רשימת הגזעים בהם דווח על גלאוקומה ראשונית היא ארוכה, ולמעשה יש לחשוד במחלה בכל גזע המראה סימנים מתאימים. אציין מספר גזעים הנפוצים בארץ: קוקר ספנייל אמריקאי ואנגלי, אקיטה, סמוייד, רועה גרמני, סטר אירי, ביגל, באסט, מלטז, שיצו, שנאוצר והרשימה עוד ארוכה.
גלאוקומה משנית: זו הצורה השכיחה ביותר.
בגלאוקומה משנית, עליה בלחץ תוך עיני נובעת ממחלות ומצבים תוך עיניים, אשר גורמים לחסימה פיזית של זרימת ה- AH החוצה מהעין. חסימה זאת הינה בד”כ יונילטרלית ואינה תורשתית.
סיבות שיכולות להוביל לגלאוקומה: uveitis, לוקסציה קדמית של העדשה, hypermature cataract,, דימום תוך עיני, גידולים תוך עיניים.
סימנים קליניים
הסימנים תלויים בשלב בו נמצאת המחלה. סימנים של גלאוקומה ראשונית זהים לאלו של גלאוקומה משנית, אך במשנית ניתן לזהות סימנים של המחלה שגרמה לגלאוקומה.
שלבים מוקדמים:
גודש של כלי דם בסקלרה. בנוסף יתכן מידריאזיס קל, בצקת קרנית קלה. בדיקה של הפונדוס הינה תקינה, והחיה רואה. הלחץ הנמדד נע בין 20-30mm Hg
שלבים מתקדמים:
מידריאזיס בדרגות שונות, גודש כלי-דם בסקלרה, בצקת קרנית והופעת פסים כחולים-
נוזל העין –
אפורים על הקרנית (corneal striae), בופטלמוס קל (הגדלה של גלגל העין), תתכן תזוזה של העדשה, שינויים בoptic disc הגורמים להפרעה מסויימת בראיה. הלחץ הנמדד הוא 30-40 mm Hg
שלבים מאוחרים:
מידריאזיס קבוע, בצקת קרנית, בופטלמוס ברור, לוקסציה של העדשה, קטרקט, דגנרציה של הרשתית, עיוורון מוחלט ובלתי הפיך. הלחץ הנמדד- 40 ומעלה.
לא תמיד הסימנים מופיעים בהדרגה, יתכן מופע אקוטי עם לחץ מאוד גבוה, בופטלמוס ואיבוד ראיה תוך מס’ ימים ואף פחות מכך. הבופטלמוס משמעותי יותר בגורים בשל האלסטיות של מבני העין בגיל צעיר. (אופייני – גלאוקומה משנית לשריטת חתול וסיבוכים הנובעים מכך) .
אבחון
בשל הסכנה הרבה באובדן מהיר של הראיה ללא טיפול, יש חשיבות רבה לאבחון בזמן ומתן טיפול מתאים ומהיר. יש להתייחס לגלאוקומה כמקרה חירום!! בכל מקרה שנראה כמו קונגוקטיביטיס ללא הפרשות מוגלתיות אשר אינו מגיב לטיפול, יש לחשוד בגלאוקומה.
כאבחון ראשוני וטנטטיבי ניתן להעריך את הלחץ ע”י הנחת שתי אצבעות על העפעף העליון ולחיצה קלה כנגד גלגל העין. כדאי להשוות לעין השניה או לכלב אחר במרפאה. זוהי הערכה בלבד ודורשת ניסיון, ובכל מקרה לא כדאי לסמוך על מדידה זו בלבד!
טיפול בגלאוקומה במרפאה ומעקב אחר הצלחת הטיפול דורש מדידת לחץ ע”י מכשור מתאים.
Schiotz Tonometer
מכשיר מכני לבדיקת הלחץ, היה בשימוש שנים רבות ברפואה ההומנית, אך לא מצוי בשימוש הומני כיום. המכשיר נותן הערכה טובה של הלחץ, אם כי אינו מדוייק כמו ה- Tonopen, ודורש מעט תרגול. המכשיר חייב להיות מונח בזוית ישרה יחסית לקרנית, ולכן יש להרים את ראשו של הכלב למעלה כמודגם בצילום. חסרון המכשיר בחוסר הדיוק, בכך שיש צורך בשיתוף פעולה של הכלב ובכך שהקרנית חייבת להיות חלקה- לא ניתן למדוד לחץ אם יש כיב קרנית או רקמת גרנולציה על הקרנית.
Tonopen
המכשיר הנפוץ כיום למדידת לחץ גם ברפואה הומנית . המכשיר הינו נוח לשימוש, ומדוייק (נותן ממוצע של 4 קריאות). ניתן לבדוק לחץ בכל זוית שבו מצוי הראש, המדידה אורכת מספר שניות בלבד ודורשת הרדמה של הקרנית בלבד. חסרונו של המכשיר הוא מחירו היקר – כ-2800$!!!
| Tonopen | Schiotz | חיה |
| 16.7+4.0 | 17.8+0.9 (PM) 21.5+0.8(AM) |
כלב |
| 19.7+5.6 | 22.6+4.0 | חתול |
טיפול:
הטיפול במחלה הינו מתסכל: טיפול תרופתי לא תמיד יעיל ולעיתים נצפית ירידה ביעילות התרופה עם הזמן. טיפול כירורגי כולל: הכנסת SHUNT ללשכה קדמית, cryosurgery והמתקדם ביותר: טיפול בלייזר. ה- shunt הוא מתקן זעיר המוכנס ללשכה קדמית ונפתח כאשר הלחץ בעין גבוה ומאפשר יציאת נוזלים החוצה מהעין. חסרונו העיקרי בכך שהוא נסתם ולכן יש להחליפו ולחזור על הניתוח מחדש. Cryosurgery ולייזר- מטרתם פגיעה נקודתית בגוף הריסי על-מנת להוריד את ייצור הנוזל. גם לטיפול זה יש חסרונות, משום שבמשך הזמן הגוף הריסי משקם את עצמו ויש לחזור שוב על הטיפול. כרגע טיפולים אלו אינם מוצעים בארץ ואנו נשארים עם הטיפול התרופתי.
קיים מבחר רחב של תרופות להורדת IOP. התרופות מתחלקות לשתי קבוצות עיקריות, על-פי המנגנון לפיו הן פועלות:
א. הורדת קצב ייצור הנוזל התוך עיני
ב. הגברת קצב זרימת הנוזל החוצה מהעין :
· הגברת זרימה קונבנציונלית
· הגברת זרימה uveo-scleral
התרופות שונות זו מזו במנגנון הפעולה, ביעילות, דרכי מתן ומינון ובתופעות לואי. ניתן לשלב שתי תרופות מקבוצות שונות על-מנת להשיג אפקט אדטיבי.
1.תרופות המעלות AH outflow:
א. מניטול – Manitol
משתן אוסמוטי, אינו מזרז יציאת נוזלים במסלול הרגיל, אלא גורם לאיבוד מים מהזגוגית (ויטרוס) וה- AH לתוך כלי הדם לפי גרדיאנט אוסמוטי. גורם להורדה משמעותית ב- IOP תוך 15 דקות, משך פעולתו 5.5 שעות. למרות היותו סוכר, ניתן להשתמש בו גם בחיות סכרתיות.
השימוש בו נעשה במצבים אקוטיים, בהם יש צורך בהורדה מהירה ודרסטית של IOP. ניתן לחזור שנית על הפעולה, אך השפעתו הולכת ויורדת. יש להמנע ממתן מים שעתיים לאחר הטיפול.
ב. כולינרגים
פילוקרפין – אנלוג של אצטיל כולין, הגורם לכיווץ האישון ע”י פעילות ישירה בסינפסה. כיווץ האישון גורם למשיכה של האיריס הפריפרי הרחק מהקרנית וע”י כך פותח את הזוית ומגדיל זרימה קונבנציונלית.
הטיפות מופיעות בריכוז 1%-4%, לכולם נמצאה השפעה זהה. פילוקרפין גורם להורדה משמעותית בלחץ, אך בשל תופעות לואי התרופה פחות בשימוש.
תופעות לואי:
כאב בעין בשל איריטציה ובשל ספזם של האיריס. כיווץ האישון יכול להפריע לראיה, ביחוד אם קיים גם קטרקט.
ג. אנלוגים של פרוסטגלנדינים
Latanoprost – Xalatan- אנלוג של PGF2a.
התרופה החדישה ביותר. יתרונה ביעילותה הרבה ובמיעוט תופעות לואי.
הפרוסטגלנדין נקשר לרצפטור מתאים בעין וגורם לעליה בקצב זרימת הנוזלים במנגנון ה- uveo-sceleral . התרופה מצליחה להוריד את הלחץ בכ- 50%-60% ! לתרופה השפעה ניכרת בכלבים אך לא בחתולים, משום שאצלם אינה מצליחה לשפעל את הרצפטור.
בשל יעילותה הרבה וזמן השפעה מהיר, ניתן להשתמש בה במקרים אקוטיים, במקרים בהם אין בנמצא מניטול.
יתרונה הנוסף במתן חד יומי בלבד. מתן BID לא גורם לירידה משמעותית נוספת בלחץ. חסרונה: מחירה הגבוה.
תופעות לואי:
גורם למיוזיס. מלבד תופעה זו, לא דווחו תופעות לואי אחרות, אך יש לזכור כי מדובר בפרוסטגלנדין, ולכן יש להשתמש בו בזהירות במקרי גלאוקומה משניים ל- uveitis, או לבחור בחומרים אחרים.
ד. חומרים אדרנרגים
אפינפרין
אגוניסט אדרנרגי לא ספציפי. השפעתו ע”י עליה בזרימה קונבנציונלית ויתכן גם כי יש לו השפעה על uveoscleral outflow.
תופעות לואי: גורם להרחבת אישון, לא תוארו תופעות לואי בכלבים.
2. תרופות המורידות קצב ייצור הנוזל התוך עיני
א. קבוצת התרופות ממשפחת Carbonic Anhydraze Inhibitors – CAI
האנזים קרבוניק אנהידראז – CA משפעל את התהליך הבא:
CO2 + H20 — HCO3- + H+
ביקרבונט מועבר באופן אקטיבי לתוך הלשכה האחורית ובעקבותיו מים ע”י גרדיאנט אוסמוטי. עיכוב האנזים מעכב תהליך זה ולכן מוריד את כמות הנוזל המיוצר.
לכל החומרים בקבוצה זו השפעה תוך 1-2 שעות ומשך השפעה של 6-8שעות
Acetazolamide- Uramox
מוריד IOP בכ-15-20% מינון 10mg/kg BID-TID
Metazolamide- Neptazane
השפעתו גדולה יותר- הורדה של כ- 40% בלחץ. מינון 2.5-5mg/kg BID-TID . מצליח לגרום להורדת לחץ במינונים נמוכים יותר ולכן גורם פחות לאצידוזיס מטבולי ולתופעות לואי אחרות.
תופעות לואי:
· בשל אובדן אשלגן בשתן, יתכן אצידוזיס מטבולי והיפוקלמיה – מופיע יותר בזמן שימוש ב- Acetazolamide.
· אנורקסיה, הקאות, שלשולים, דיסאוריינטציה
· אפטיה, דכאון
Dorzolamide – Trusopt
תופעות הלוואי הסיסטמיות הביאו לפיתוח תרופה מאותה משפחה במתן טופיקלי. ריכוז התרופה בדם נמצא נמוך פי 100 מריכוז metazolamide, וכן ריכוזו בדם הוא 1/200 מהריכוז הדרוש כדי לגרום להשפעות סיסטמיות.
נמצא, כי מתן טופיקלי גורם לירידה משמעותית בלחץ כמו מתן סיסטמי, וכן שמתן סיסטמי וטופיקלי יחד לא גרם להורדה נוספת בלחץ, ולכן ניתן לטפל במתן טופיקלי בלבד.
ב. B-blockers
Timilol 0.5%
גורמים להורדה בייצור AH, הדרך המדוייקת אינה ברורה לחלוטין.
ירידה של כ- 16% בלחץ 2-4 שעות לאחר המתן, בחתולים- ירידה של 22% 6-12 שעות לאחר מתן התרופה.
תופעות לואי:
בשל היותו B-blocker תתכן השפעה קרדיווסקולרית ופלמונרית. בכלבים, בניגוד לבני-אדם, נצפו יותר תופעות לואי פולמונריות. יש להמנע משימוש בתרופה זו בחולים במחלות אלו.
· קיימת פרפרציה מסחרית המשלבת Timlol עם Cosopt – Dorzolamide
. a2agonist
Iopidine (Apraclonidine)
מדכא ייצור AH
ירידה של כ- 16% ב-IOP
ת.לואי: ברדיקרדיה, מידריאזיס
בחתולים- גורם למיוזיס, גודש קונג’וקטיבה ובלפרוספזם, וכן הקאות, דבר שהוריד את השימוש בתרופה זו בחתולים.
רצוי להתחיל טיפול בתרופות השכיחות, הבטוחות והיעילות ביותר הקיימות כיום:
טיפול טופיקלי ב- Trusopt TID, לבד או בשילוב עם Timolol (Cosopt) – ·
טיפול טופיקלי ב- Xalatan – מתן חד יומי בערב. יש לזכור לא להשתמש בתרופה זו בחתולים ובמקרים של uveitis חריף.
במידה ותרופות אלו לא מספיקות, או שיעילותן יורדת במשך הזמן, ניתן לשלב תרופות אחרות.
מינון תרופות:
טיפול ב-end stage glaucoma eye
עיוורון הנגרם בשל הגלאוקומה הינו בלתי הפיך משום שהפגיעה היא בתאי עצב אשר אינם עוברים רגנרציה. במקרים כאלו למעשה אין טעם בטיפול תרופתי ויש להמשיך בהם רק כאשר הבעלים מסרבים לפעולה כירורגית.
האפשרויות הכירורגיות הן:
1. אנוקלאציה- פרוצדורה אשר בעלים רבים מתנגדים לה בשל התוצאה הקוסמטית.
2. הזרקת ג’נטמיצין לעין. ג’נטמיצין הינו ציטוטוקסי לגוף הריסי המייצר את הנוזל וגורם להרס שלו. נמצא כי זריקה חד פעמית של גנטמיצין לויטרוס פועלת ב-70-80% מהמקרים. במקרים בהם היא לא השפיעה, ניתן לתת זריקה נוספת, אך רוב הסיכויים שגם זו לא תעזור. יש לזכור (ולומר זאת לבעלים ) כי בחלק מהמקרים בהם משפיעה הזריקה, העין עוברת phtysis, כלומר- בשל חוסר ייצור נוזלים היא “מתה” ומתכווצת לגודל קטן מהנורמלי, דבר שעלול לגרום לאנטרופיון, פציעה של הקרנית והפרשות מוגלתיות. במקרים כאלו רצוי לבצע אנוקלאציה.
3. Intrascleral prosthesis – בניתוח זה מוציאים את כל ה-uvea ואת העדשה ומשאירים את הסקלרה והקרנית, אליהם משתילים כדור סיליקון. התוצאה הסופית הינה עין ללא כאבים וללא צורך בטיפול מתמשך.
במקרים בהם הבעלים מסרבים לניתוח בשל התוצאה הקוסמטית, יש להמשיך בטיפול התרופתי, (בהנחה שהוא מצליח להוריד את הלחץ), בכדי למנוע כאב. יש להסביר לבעלים כי לחץ גבוה בעין גורם לכאבים, גם אם נדמה להם שהחיה אינה סובלת. במקרים רבים בהם החיה עוברת אנוקלאציה הבעלים מדווחים על שינוי בהתנהגות החיה אשר הופכת יותר פעילה וחיונית.
